Страховые представители в сфере ОМС

Страховые представители – «менеджеры здоровья»

Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не знают своих прав, не умеют пользоваться возможностями, которые дают эти права, не знают куда обращаться, если эти права нарушаются.

В 2016 году в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами. В русле концепции формирования пациенториентированной системы здравоохранения запущен общенациональный проект по созданию института страховых представителей. Разобраться, кто такие страховые представители, поможет информационный видеоролик, подготовленный Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно реализуемой концепции страховых представителей в системе обязательного медицинского страхования в страховых организациях создана трехуровневая система "страховых поверенных" для реализации эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи.

Страховые представители первого уровня – специалисты контакт-центра -начали свою работу с июля 2016 года. Это специалисты контакт-центра, предоставляющие по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера. Страховые представители первого уровня обеспечивают информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, проводят телефонные опросы застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них, а также опросы застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи в медицинских организациях.

Страховые представители второго уровня – специалисты страховой медицинской организации - подключились к работе с января 2017 года. Функционал страховых представителей второго уровня заключается в привлечении застрахованных лиц к прохождению профилактических мероприятий, организации информирования граждан о профилактических мероприятиях, ведении учета и мониторинге результатов их прохождения. Эти специалисты работают с непосредственными обращениями застрахованных граждан, в том числе с жалобами.

Страховые представители третьего уровня - специалисты-эксперты или эксперты качества медицинской помощи страховой медицинской организации - включились в проект с января 2018 года. Их деятельность направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи. Они организуют проведение тематических опросов, мониторинг своевременности и соблюдения профильности госпитализации граждан в плановом порядке.  Страховой представитель третьего уровня ведет информационную работу о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях формирования у застрахованных лиц приверженности к здоровому образу жизни, сохранению здоровья.

Страховые представители всех уровней призваны эффективно решать проблемы застрахованных лиц. В первую очередь, за счет того, что они обладают комплексом знаний о том, как права пациентов должны реализовываться. Пациент о своих правах имеет очень общие представления, поэтому нарушаются права граждан в системе ОМС, навязываются платные медицинские услуги, не оказываются необходимые диагностические обследования, создаются очереди в поликлиниках или увеличивается время ожидания вызова врачей скорой медицинской помощи и много другое. Именно страховой представитель может аргументированно, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения.

За каждым застрахованным гражданином закрепляется свой страховой представитель, найти его можно непосредственно в офисе страховой компании, в определенные часы в медицинских организациях или позвонив по номерам телефонов, указанным на полисе ОМС.