Обеспечение защиты прав граждан в сфере ОМС Омской области

Защиту интересов граждан осуществляют ведомственные структуры (находящиеся в подчинении Министерства здравоохранения Омской области) и вневедомственные организации. Отстаивать интересы застрахованных граждан - обязанность страховой медицинской организации, выдавшей гражданину полис ОМС.

Страховые медицинские организации, работающие на территории Омской области

В случае, когда гражданин не удовлетворен действиями страховой компании - он может обратиться в Территориальный фонд ОМС Омской области (далее ТФОМС).

ТФОМС
г. Омск-10, ул. Масленникова, 68
г. Омск-10, ул. Маршала Жукова, 74, к.1, телефон  53-01-14

Начальник управления по контролю за качеством медицинской помощи и защите прав застрахованных лиц – Алексеенко Лариса Викторовна

Главные специалисты-эксперты –  Булучевская Ольга Ростиславовна, Саботюк Андрей Николаевич, Панина Ольга Михайловна, Кубарев Дмитрий Валерьевич

Ведущие специалисты-эксперты – Крештель Евгения Валерьевна, Трифонова Елена Владимировна

В случае нарушения прав пациента он также может обратиться с жалобой:

- непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в которой ему оказывается медицинская помощь

- в Министерство здравоохранения Омской области (ул. Красный путь, 6. тел. 23-35-25, тел. "Горячей линии" 23-06-29)

- в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в Омской области (ул. Сенная, 22. Тел. 21-31-05);

- Омское управление антимонопольной службы России (ул. Тарская, 13. Тел. 23-17-23, 23-29-60)

- К Уполномоченному Омской области по правам человека (ул. Красный путь, 9. Тел. 21-31-77)

- Омское областное общество защиты прав потребителей (ул. Серова, 32. Тел. 41-37-26, 41-32-43)

Как защищают права граждан

Территориальный фонд ОМС Омской области с 1994 года проводит работу по защите прав граждан и экспертизе качества медицинской помощи. С этого же времени аналогичная деятельность осуществляется в страховых медицинских организациях.

Работа по обращениям граждан

Граждане могут обратиться с жалобами, заявлениями, предложениями лично или направить обращение в письменной форме.

Ежегодно в страховые медицинские организации и ТФОМС поступает до 500 тысяч обращений - письменных и устных, в том числе по телефонам "Горячей линии". С жалобами обращаются около 300 граждан ежегодно, в среднем 70 - 80% из числа жалоб по результатам рассмотрения признаются обоснованными.

Обязанностью организации, принявшей обращение, является рассмотрение его по существу и, в случае нарушения прав пациента, принятие конкретных мер по восстановлению прав и законных интересов гражданина при оказании медицинской помощи.

Организация проводит оценку действий медицинских работников лечебного учреждения, при необходимости осуществляет экспертизу качества медицинской помощи и в большинстве случаев предмет спора разрешается в пользу пациента путем достижения договоренности с администрацией лечебных учреждений.

Когда такая форма защиты не принесла положительного результата, тогда в целях возмещения материального и морального вреда граждане имеют право обратиться в судебные органы. При этом страховые медицинские организации и ТФОМС бесплатно оказывают застрахованным лицам  необходимую консультативную и юридическую помощь в рамках компетенции, начиная с этапа составления искового заявления.

Экспертиза качества медицинской помощи

– это исследование случая оказания медицинской помощи, основными задачами которого являются: выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. С этой целью оценивается комплексность, полнота и обоснованность проведенного пациентам обследования, назначенного лечения и этапов последующей реабилитации. Если выявляются дефекты при оказании медицинской помощи, то медицинская организация несет ответственность за неправомерность своих действий.

По поручению ТФОМС и страховых медицинских организаций экспертизу качества медицинской помощи осуществляют эксперты, состоящие в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи. Каждый специалист, включенный в Реестр является признанным авторитетом в своей области. Ежегодно проводится до 300 000 экспертиз историй болезни и амбулаторных карт во всех медицинских организациях Омской области, где застрахованные граждане получают медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования.

Судебная защита прав граждан

Согласно п. 1 ст. 46 Конституции РФ каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод. Все споры, возникающие в связи с нарушением прав застрахованных граждан, подведомственны судам общей юрисдикции. Защита прав пациента при обращении за медицинской помощью в системе ОМС осуществляется в форме искового производства. Согласно гражданско-процессуальному законодательству инициатива возбуждения судебного производства по таким спорам принадлежит заинтересованным лицам: застрахованный, его представитель, страховая медицинская организация.

При обращении в суд для решения вопроса, возникшего в системе обязательного медицинского страхования, существенным является определение заинтересованными лицами целесообразности этого действия.   Только когда все способы досудебной защиты использованы, и они оказались неэффективными и не принесли положительных результатов, то последней инстанцией в споре выступает суд.

В начале следует установить факт нарушения законодательно закрепленных прав застрахованных. Следующий этап наиболее сложный - определение причинно-следственной связи между причинением вреда здоровью и неправомерными действиями медицинского персонала. Для этого необходимо проведение анализа качества медицинской помощи с обязательной оценкой медицинской документации, то есть экспертизы качества медицинской помощи. Экспертное заключение может быть основой искового заявления и рассматриваться судом как доказательство по делу. Бывает, что такой экспертизы оказывается недостаточно. Тогда, по решению суда, назначается проведение судебно-медицинской экспертизы.

На территории Омской области сложилась система судебной защиты прав граждан. Ежегодно сотрудники страховых медицинских организации и ТФОМС принимают участие в 4-15 судебных процессах. Более 70% судов по медицинским вопросам в Омской области заканчивается в пользу пациентов.

Подготовка документов для предъявления в суд

Документы, необходимые для рассмотрения в суде возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного в связи с отказом, неоказанием, некачественным оказанием медицинской помощи:

1. исковое заявление;

2. акт  экспертизы качества медицинской помощи (при наличии);

3. выписной эпикриз из медицинского учреждения;

4. акт освидетельствования застрахованного в учреждении государственной службы медико-социальной экспертизы (решение о признании лица инвалидом, если гражданин стал им);

5. платежные документы (чеки, квитанции), подтверждающие расходы, в том числе расходы на лечение, посторонний уход, приобретение лекарств и т.д. (обязательно при наличии материальных претензий к ответчику);

6. расчет суммы иска, подлежащей возмещению за причиненный имущественный и моральный вред;

7. другие документы (обращения, письма, ответы), имеющие отношение к делу.

Исковое заявление подается в суд пострадавшим лицом или его представителем в письменной форме, при этом в нем должны быть указаны:

1) наименование суда, в который подается заявление;

2) наименование (или Ф.И.О.) истца, его место жительства или, если истцом является организация, ее место нахождения, а также наименование представителя и его адрес, если заявление подается представителем;

3) наименование ответчика, его место нахождения;

4) в чем заключается нарушение либо угроза нарушения прав, свобод или законных интересов истца и его требования;

5) обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, и доказательства, подтверждающие эти обстоятельства;

6) цена иска, если он подлежит оценке, а также расчет взыскиваемых или оспариваемых денежных сумм;

7) сведения о соблюдении досудебного порядка обращения к ответчику, если это установлено федеральным законом или предусмотрено договором сторон;

8) перечень прилагаемых к заявлению документов.

В ходе судебного разбирательства суд определяет предмет доказывания, факты, подлежащие доказыванию, оценивает и исследует доказательства. При этом необходимо определить наличие оснований и условий гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, а именно: наличие вреда или убытков, противоправность поведения причинителя вреда, причинную связь и вину.