Горячая линия:

+7 (3812) 53-47-09

+7 (3812) 53-47-39

Контакт-центр:

+7 (800) 200-11-95

-A
+A
Главная - Страховые представители в сфере ОМС

Страховые представители в сфере ОМС

«Страховой представитель – активный помощник пациента в организации оказания медицинской помощи»

Общенациональный проект в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) по созданию института страховых представителей запущен с 1 июля 2016 года во всех регионах нашей страны. Главная и конечная цель проекта – создать отдельную структуру в страховых медицинских организациях для активной работы и общения с застрахованными лицами. Задача этой структуры – помогать взаимодействовать пациентам с системой здравоохранения. Такой подход должен обеспечить возможность получить медицинскую помощь в удобном месте, в нужное время и в полном объеме. А если работают эти три составляющие, то возникает и самое главное – удовлетворенность доступностью и качеством медицинской помощи.

Пациентоориентированная модель здравоохранения, внедряемая Министерством здравоохранения Российской Федерации с 2016 года, нашла своё отражение и в приказе Федерального фонда ОМС от 11.05.2016 № 88 «Об утверждении регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи». В настоящее время совершенствование системы ОМС в первую очередь направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи и ведет публичную разъяснительную работу, но и информирует каждого застрахованного о возможности пройти диспансеризацию и профилактический медицинский осмотр.

Институт страховых представителей имеет трёхуровневую структуру.

С 1 июля 2016 года повсеместно начали свою работу страховые представители первого уровня – работники контакт-центров, отвечающие на устные обращения граждан, на типовые вопросы справочного и консультационного характера о порядке получения полиса ОМС, о режиме работы медицинских организаций, о наличии прав застрахованных на выбор медицинской организации и врача, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС. А также принимают участие в социологических опросах граждан о доступности и качестве медицинской помощи.

С 1 января 2017 года активно приступили к работе страховые представители второго уровня, на них возложены основные функции по информационному сопровождению застрахованных лиц при получении медицинской помощи в стационарах и поликлиниках, в том числе при диспансеризации и других профилактических мероприятиях. Они осуществляют защиту прав и законных интересов пациентов в сфере ОМС, а также помогают разрешать конкретные жалобы и вопросы по госпитализации при оказании специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, по обследованию и лечению в амбулаторных условиях.

Страховые представители второго уровня организуют информирование граждан о возможности прохождения 1 и 2 этапов диспансеризации и профилактических осмотров в поликлинике по месту прикрепления для получения первичной медико-санитарной помощи. Важность всех профилактических мероприятий состоит в том, что они помогают убедиться, что все показатели здоровья в норме, или уловить самые незначительные отклонения в состоянии здоровья (выявить факторы риска развития заболеваний), или при первых и скрытых признаках серьезных заболеваний способствуют их выявлению на самых ранних стадиях. Поэтому страховые представители осуществляют первичное приглашение и напоминание о необходимости визита на диспансеризацию множеством способов - с помощью рассылки SMS-сообщений, электронных писем, телефонных звонков и почтовой адресной рассылки. В рамках публичного информирования осуществляются выезды на предприятия и в учреждения, где большое внимание уделяется вопросам своевременного прохождения профилактических мероприятий и основам здорового образа жизни.

 

К страховому представителю гражданам, их родственникам и близким следует обращаться в случаях если:

- отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

- предлагают оплатить лечение и обследование в стационаре (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;

- предлагают подписать отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) какие-либо медицинские услуги в условиях поликлиники;

- при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;

- гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;

- перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;

- возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;

- возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Страховой представитель обязан не только разобраться в вопросах и проблемах пациентов, но и принять активное участие в их разрешении.

С 1 января 2018 года приступят к работе страховые представители третьего уровня - это квалифицированные эксперты, врачи по образованию, которые в настоящее время работают по письменным обращениям граждан, когда требуется проведение экспертизы качества медицинской помощи. Задача экспертов - определить, были ли нарушены права пациента при получении медицинской помощи. В будущем году перед экспертами ставятся новые задачи по анализу своевременности проведения диспансеризации и профилактических мероприятий, и главное по выполнению рекомендаций врачей по результатам диспансеризации - в части своевременного проведения всех обследований, плановых госпитализаций и поддержания приверженности пациентов к назначенному лечению.

У каждого застрахованного лица – свой страховой представитель. На официальном сайте ТФОМС Омской области (www.omsomsk.ru) в разделе «Застрахованным лицам» каждый гражданин, зарегистрированный на портале государственных услуг, может воспользоваться «Личным кабинетом» и узнать информацию о своем страховом представителе в сфере ОМС. Информация содержит сведения о фамилии, имени, отчестве, рабочем адресе и контактном телефоне страхового представителя.

 Страховые представители защищают права и законные интересы застрахованных, формируя у граждан ответственное отношение к своему здоровью и мотивацию к ведению здорового образа жизни.