Горячая линия:

+7 (3812) 53-47-09

+7 (3812) 53-47-39

Контакт-центр:

+7 (800) 200-11-95

-A
+A
Главная - Порядок осуществления защиты прав застрахованных лиц в субъекте РФ - Обеспечение защиты прав граждан в сфере ОМС Омской области

Обеспечение защиты прав граждан в сфере ОМС Омской области

Защиту интересов граждан осуществляют ведомственные структуры (находящиеся в подчинении Министерства здравоохранения Омской области) и вневедомственные организации. Отстаивать интересы застрахованных граждан - обязанность страховой медицинской организации, выдавшей гражданину полис ОМС.

Страховые медицинские организации, работающие на территории Омской области

Омский филиал ООО "АльфаСтрахование-ОМС"

Адрес

Телефоны

Руководитель организации

Подразделение по защите прав граждан

ул. Бульвар Победы, 7

8-800-555-10-01 (звонок бесплатный)

Директор
Комаров Александр Александрович

Отдел защиты прав застрахованных

Начальник отдела Перепичкина Татьяна Евгеньевна

 

Омский филиал ООО ВТБ Медицинское страхование

Адрес

Телефоны

Руководитель организации

Подразделение по защите прав граждан

ул. Коммунистическая, 20

21-05-03 - Приёмная;

21-16-43 - Отдел обеспечения прав застрахованных

Директор
Тиванов Михаил Георгиевич

Отдел экспертизы качества медицинской помощи
Начальник отдела Гимранов Фаел Фуатович
Отдел обеспечения прав застрахованных
Начальник отдела  Слабков Владислав Дмитриевич

 

Филиал ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Омск-Медицина"

Адрес

Телефоны

Руководитель организации

Подразделение по защите прав граждан

ул. 10 лет Октября, 43

38-58-00
21-59-36

8-800-100-81-02

Директор
Сальникова Елена Геннадьевна

Отдел защиты прав застрахованных граждан и экспертизы качества медицинской помощи

Начальник отдела
Диаманти Елена Анатольевна

 

 

В случае, когда гражданин не удовлетворен действиями страховой компании - он может обратиться в Территориальный фонд ОМС Омской области (далее ТФОМС).

ТФОМС
г. Омск-10, ул. Масленникова, 68
г. Омск-10, ул. Маршала Жукова, 74, к.1, телефон  53-01-14

Начальник отдела защиты прав граждан в системе ОМС – Алексеенко Лариса Викторовна

Главные специалисты-эксперты –  Булучевская Ольга Ростиславовна, Саботюк Андрей Николаевич, Панина Ольга Михайловна, Кубарев Дмитрий Валерьевич

Ведущие специалисты-эксперты – Крештель Евгения Валерьевна, Трифонова Елена Владимировна

В случае нарушения прав пациента он также может обратиться с жалобой:

- непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в которой ему оказывается медицинская помощь

- в Министерство здравоохранения Омской области (ул. Красный путь, 6. тел. 23-35-25, тел. "Горячей линии" 23-06-29)

- в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в Омской области (ул. Сенная, 22. Тел. 21-31-05);

- Омское управление антимонопольной службы России (ул. Тарская, 13. Тел. 23-17-23, 23-29-60)

- К Уполномоченному Омской области по правам человека (ул. Красный путь, 9. Тел. 21-31-77)

- Омское областное общество защиты прав потребителей (ул. Серова, 32. Тел. 41-37-26, 41-32-43)

Как защищают права граждан

Территориальный фонд ОМС Омской области с 1994 года проводит работу по защите прав граждан и экспертизе качества медицинской помощи. С этого же времени аналогичная деятельность осуществляется в страховых медицинских организациях.

Работа по обращениям граждан

Граждане могут обратиться с жалобами, заявлениями, предложениями лично или направить обращение в письменной форме.

Ежегодно в страховые медицинские организации и ТФОМС поступает до 500 тысяч обращений - письменных и устных, в том числе по телефонам "Горячей линии". С жалобами обращаются более 200 граждан ежегодно, в среднем около 80% из числа жалоб по результатам рассмотрения признаются обоснованными.

Обязанностью организации, принявшей обращение, является рассмотрение его по существу и, в случае нарушения прав пациента, принятие конкретных мер по восстановлению прав и законных интересов гражданина при оказании медицинской помощи.

Организация проводит оценку действий медицинских работников лечебного учреждения, при необходимости осуществляет экспертизу качества медицинской помощи и в большинстве случаев предмет спора разрешается в пользу пациента путем достижения договоренности с администрацией лечебных учреждений.

Когда такая форма защиты не принесла положительного результата, тогда в целях возмещения материального и морального вреда граждане имеют право обратиться в судебные органы. При этом страховые медицинские организации и ТФОМС бесплатно оказывают застрахованным лицам  необходимую консультативную и юридическую помощь в рамках компетенции, начиная с этапа составления искового заявления.

Экспертиза качества медицинской помощи

– это исследование случая оказания медицинской помощи, основными задачами которого являются: выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. С этой целью оценивается комплексность, полнота и обоснованность проведенного пациентам обследования, назначенного лечения и этапов последующей реабилитации. Если выявляются дефекты при оказании медицинской помощи, то медицинская организация несет ответственность за неправомерность своих действий.

По поручению ТФОМС и страховых медицинских организаций экспертизу качества медицинской помощи осуществляют эксперты, состоящие в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи. Каждый специалист, включенный в Реестр является признанным авторитетом в своей области. Ежегодно проводится до 300 000 экспертиз историй болезни и амбулаторных карт во всех медицинских организациях Омской области, где застрахованные граждане получают медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования.

Судебная защита прав граждан

Согласно п. 1 ст. 46 Конституции РФ каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод. Все споры, возникающие в связи с нарушением прав застрахованных граждан, подведомственны судам общей юрисдикции. Защита прав пациента при обращении за медицинской помощью в системе ОМС осуществляется в форме искового производства. Согласно гражданско-процессуальному законодательству инициатива возбуждения судебного производства по таким спорам принадлежит заинтересованным лицам: застрахованный, его представитель, страховая медицинская организация.

При обращении в суд для решения вопроса, возникшего в системе обязательного медицинского страхования, существенным является определение заинтересованными лицами целесообразности этого действия.   Только когда все способы досудебной защиты использованы, и они оказались неэффективными и не принесли положительных результатов, то последней инстанцией в споре выступает суд.

В начале следует установить факт нарушения законодательно закрепленных прав застрахованных. Следующий этап наиболее сложный - определение причинно-следственной связи между причинением вреда здоровью и неправомерными действиями медицинского персонала. Для этого необходимо проведение анализа качества медицинской помощи с обязательной оценкой медицинской документации, то есть экспертизы качества медицинской помощи. Экспертное заключение может быть основой искового заявления и рассматриваться судом как доказательство по делу. Бывает, что такой экспертизы оказывается недостаточно. Тогда, по решению суда, назначается проведение судебно-медицинской экспертизы.

На территории Омской области сложилась система судебной защиты прав граждан. Ежегодно сотрудники страховых медицинских организации и ТФОМС принимают участие в 4-15 судебных процессах. Более 70% судов по медицинским вопросам в Омской области заканчивается в пользу пациентов.

Подготовка документов для предъявления в суд

Документы, необходимые для рассмотрения в суде возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного в связи с отказом, неоказанием, некачественным оказанием медицинской помощи:

1. исковое заявление;

2. акт  экспертизы качества медицинской помощи (при наличии);

3. выписной эпикриз из медицинского учреждения;

4. акт освидетельствования застрахованного в учреждении государственной службы медико-социальной экспертизы (решение о признании лица инвалидом, если гражданин стал им);

5. платежные документы (чеки, квитанции), подтверждающие расходы, в том числе расходы на лечение, посторонний уход, приобретение лекарств и т.д. (обязательно при наличии материальных претензий к ответчику);

6. расчет суммы иска, подлежащей возмещению за причиненный имущественный и моральный вред;

7. другие документы (обращения, письма, ответы), имеющие отношение к делу.

Исковое заявление подается в суд пострадавшим лицом или его представителем в письменной форме, при этом в нем должны быть указаны:

1) наименование суда, в который подается заявление;

2) наименование (или Ф.И.О.) истца, его место жительства или, если истцом является организация, ее место нахождения, а также наименование представителя и его адрес, если заявление подается представителем;

3) наименование ответчика, его место нахождения;

4) в чем заключается нарушение либо угроза нарушения прав, свобод или законных интересов истца и его требования;

5) обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, и доказательства, подтверждающие эти обстоятельства;

6) цена иска, если он подлежит оценке, а также расчет взыскиваемых или оспариваемых денежных сумм;

7) сведения о соблюдении досудебного порядка обращения к ответчику, если это установлено федеральным законом или предусмотрено договором сторон;

8) перечень прилагаемых к заявлению документов.

В ходе судебного разбирательства суд определяет предмет доказывания, факты, подлежащие доказыванию, оценивает и исследует доказательства. При этом необходимо определить наличие оснований и условий гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, а именно: наличие вреда или убытков, противоправность поведения причинителя вреда, причинную связь и вину.